Prontuário psicológico: o que o CFP exige (guia completo)

O prontuário não é burocracia: é o documento que protege o paciente, sustenta a continuidade do cuidado e resguarda você em qualquer questionamento ético ou judicial. Ainda assim, é um dos temas que mais geram dúvida na prática. Este guia organiza o essencial, com base nas resoluções do Conselho Federal de Psicologia.

O que é o prontuário psicológico segundo o CFP

O CFP trata o registro documental como obrigação de todo psicólogo em qualquer contexto de atuação (Resolução CFP nº 001/2009, atualizada pela nº 006/2019, que regulamenta a elaboração de documentos). Não importa se você atende um paciente por semana ou quarenta: cada atendimento precisa de registro.

O prontuário pertence funcionalmente ao serviço, mas a informação nele contida pertence ao paciente, que tem direito de acesso ao seu conteúdo.

O que é obrigatório registrar

A resolução define um conjunto mínimo. Na prática, seu prontuário precisa conter:

• Identificação do paciente e do profissional responsável (com CRP);
• Avaliação da demanda e objetivos do trabalho;
• Registro da evolução, com data de cada atendimento, permitindo acompanhar o raciocínio clínico e as decisões tomadas;
• Procedimentos técnico-científicos adotados;
• Encaminhamentos e encerramento, quando ocorrerem, com síntese conclusiva.

Documentos produzidos (laudos, relatórios, declarações) e autorizações assinadas também compõem o conjunto.

O que NÃO escrever

O registro deve ser suficiente para a continuidade do trabalho — não uma transcrição da intimidade do paciente. Evite:

• Detalhes íntimos sem relevância clínica direta;
• Juízos de valor sobre o paciente ou terceiros;
• Informações de terceiros que não dizem respeito ao processo;
• Hipóteses especulativas escritas como fato.

Regra prática: escreva como se o paciente pudesse ler amanhã — porque pode — e como se um juiz pudesse ler em cinco anos — porque também pode.

Quanto tempo guardar

Cinco anos, no mínimo, contados do último atendimento (Resolução CFP nº 001/2009). Atenção a duas armadilhas:

1. O prazo conta do último contato, não do primeiro. Paciente que retorna reinicia a contagem.
2. Em atendimento a crianças e adolescentes, há entendimentos que estendem a guarda até a maioridade + prazo — na dúvida, guarde mais, não menos.

Findo o prazo, o descarte deve garantir sigilo (destruição segura, não lixo comum — e, no digital, exclusão definitiva com registro).

Papel ou digital: o que muda

Nada na resolução impede o prontuário eletrônico — ela exige registro, guarda segura e sigilo, independentemente do meio. O que muda é a natureza dos riscos:

| Risco | Papel | Digital bem implementado |

| --- | --- | --- |

| Perda física (incêndio, mudança, extravio) | Alto | Backup automático |

| Acesso indevido | Armário com chave | Criptografia + controle de acesso por perfil |

| Prova de integridade | Difícil | Histórico versionado com data e autor |

| Acesso do paciente | Cópia manual | Exportação estruturada |

O ponto crítico do digital é a escolha da ferramenta: um arquivo solto no Google Docs ou no Word não oferece trilha de auditoria, controle de acesso nem versionamento — três coisas que sustentam sua defesa num questionamento ético.

Sigilo, LGPD e o acesso do paciente

Dados de saúde mental são dados pessoais sensíveis na LGPD (art. 5º, II). Isso significa: base legal específica para o tratamento (tutela da saúde, por profissional de saúde), medidas de segurança compatíveis e resposta aos direitos do titular — inclusive acesso e cópia.

Quando o paciente solicita o prontuário, ele tem direito ao conteúdo. Registros sobre terceiros podem ser resguardados; o restante deve ser fornecido em prazo razoável.

Erros que geram processo ético

• Não registrar: a ausência de prontuário é, por si, infração;
• Registrar depois, de memória, sem data real: compromete a integridade do documento;
• Compartilhar sem consentimento (inclusive com colegas, em grupos de WhatsApp, "sem identificar" — o conjunto de dados frequentemente identifica);
• Perder os registros antes do prazo de guarda;
• Entregar prontuário incompleto quando solicitado formalmente.

Como o Theravus resolve isso

O prontuário eletrônico do Theravus nasceu dessas exigências: templates de anamnese, evolução e plano terapêutico alinhados ao CFP, histórico versionado com data e autor, criptografia, trilha de auditoria de cada acesso e exportação para atender solicitações do paciente. A IA propõe o texto da evolução a partir do áudio da sessão — você revisa, ajusta e assina.

Agende uma demonstração e veja como fica a sua rotina de registro.